Biuletyn Informacji Publicznej Gminnego Ośrodeka Pomocy Społecznej
Wnioski o świadczenia rodzinne
Wnioski i załączniki.
Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych składa się w urzędzie gminy lub miasta właściwym ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o wypłatę świadczenia.
Ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych oraz ich wypłata następują na wniosek małżonków, jednego z małżonków, rodziców, jednego z rodziców, opiekuna faktycznego dziecka, opiekuna prawnego dziecka, osoby uczącej się, pełnoletniej osoby niepełnosprawnej lub innej osoby upoważnionej do reprezentowania dziecka lub pełnoletniej osoby niepełnosprawnej, a także osób, na których, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1965 roku - Kodeks rodzinny i opiekuńczy, ciąży obowiązek alimentacyjny.
W przypadku gdy osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne na nowy okres zasiłkowy złoży wniosek wraz z dokumentami do dnia 30 września, ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych oraz wypłata świadczeń przysługujących za miesiąc listopad następuje do dnia 30 listopada.
W przypadku gdy osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne na nowy okres zasiłkowy złoży wniosek wraz z dokumentami w okresie od dnia 1 października do dnia 30 listopada ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych oraz wypłata świadczeń przysługujących za miesiąc listopad następuje do dnia 31 grudnia.
Prawo do świadczeń rodzinnych ustala się począwszy od miesiąca, w którym wpłynął wniosek z prawidłowo wypełnionymi dokumentami.
Do wniosku o świadczenia rodzinne należy dołączyć:
- uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o świadczenie;
- skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument urzędowy potwierdzający wiek dziecka;
- orzeczenie o niepełnosprawności albo o stopniu niepełnosprawności, w przypadku gdy przyznanie świadczenia uzależnione jest od niepełnosprawności;
- oświadczenie lub zaświadczenie ze szkoły lub szkoły wyższej, potwierdzające fakt kontynuowania przez dziecko nauki, w przypadku gdy dziecko ukończyło 18 rok życia;
- zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:
- zaświadczenia wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego lub oświadczenia o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy;
- oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne;
- oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy innego dochodu niepodlegającego opodatkowaniu;
- zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne;
- oświadczenie lub zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy albo nakaz płatniczy za ten rok,
- przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,
- kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów,
- kopię aktów zgonu rodziców lub kopię odpisów wyroków zasądzających alimenty, w przypadku osoby uczącej się;
- kopię karty pobytu, w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.) lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodźcy albo ochrony uzupełniającej;
- kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka, w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;
- oświadczenie lub zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu wychowawczego oraz o okresie, na jaki urlop wychowawczy został udzielony, a także zaświadczenie o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w zatrudnieniu bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, w przypadku ubiegania się o dodatek z tego tytułu;
- oświadczenie lub zaświadczenie organu emerytalno-rentowego stwierdzające, że osoba ubiegająca się o dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego była zgłoszona do ubezpieczeń społecznych.
W przypadku, gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione powyżej, podmiot realizujący świadczenie może domagać się takiego dokumentu.
Do pobrania:
wniosek o jednorazową zapomogę z tytułu urodzenia się dziecka.pdf (419,89KB)
wniosek o zsiłek rodzinny.pdf (137,64KB)
wniosek o świadczenie pielęgnacyjne.pdf (188,87KB)
wniosek o zasiłek pielęgnacyjny.pdf (148,46KB)
wniosek o specjalny zasiłek opiekuńczy.pdf (291,27KB)